Chegou a negativa. E com ela aquela sensação de parede: você pagou, o médico pediu, e alguém disse não.
Antes de qualquer coisa, um dado que muda a forma de encarar isso: uma parte grande das negativas não é recusa de cobertura de verdade. É enquadramento errado do procedimento, código diferente no pedido, documentação incompleta, ou justificativa clínica que não chegou junto.
Ou seja: muita negativa se resolve com o pedido certo, refeito do jeito certo. Este artigo mostra esse caminho.
Primeiro: peça a negativa por escrito
Não avance sem isso.
A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, assegura ao beneficiário o direito de receber a negativa por escrito, com a justificativa e o dispositivo que a fundamenta.
Enquanto a recusa for só uma frase dita ao telefone, você não tem como saber o que está sendo negado nem por quê. Com o documento, o motivo aparece — e o motivo determina o caminho.
Os motivos mais comuns, e o que cada um significa:
| O que diz a negativa | O que costuma estar acontecendo |
|---|---|
| Procedimento não consta na cobertura contratada | Pode ser questão de segmentação do plano, ou de enquadramento do código |
| Carência não cumprida | Confira a data de vigência e o grupo do procedimento na tabela de carência |
| Doença ou lesão preexistente (CPT) | Só vale para procedimentos de maior complexidade ligados à condição declarada |
| Falta de justificativa clínica | O pedido chegou sem relatório médico suficiente — é o mais fácil de resolver |
| Procedimento fora do rol da ANS | Existe caminho, mas exige demonstração técnica; veja abaixo |
O caminho da reanálise
1. Reúna a documentação completa. A negativa por escrito, o pedido médico original e o número de protocolo da solicitação.
2. Peça ao médico assistente um relatório detalhado. Este é o item que mais destrava pedido, e o mais subestimado. O relatório precisa explicar o quadro clínico, a indicação do procedimento, por que ele é o adequado para aquele caso, e o que já foi tentado antes. Quanto mais concreto, melhor.
3. Protocole o pedido de reanálise na operadora, anexando a negativa e o relatório médico. Guarde o novo número de protocolo.
4. Considere uma segunda opinião médica quando fizer sentido. A decisão clínica é sempre do médico assistente, e um segundo parecer alinhado reforça a indicação.
5. Acione a ouvidoria da operadora. É o escalonamento interno, e existe para casos que emperraram no atendimento comum. Tem prazo próprio de resposta e costuma ter mais autonomia para revisar.
6. Chame a sua corretora. Se o plano é empresarial, a corretora é a intermediária do contrato e tem canal direto com a área técnica da operadora. Ela acompanha a reanálise até a resposta final — e é o recurso que mais empresa esquece que tem à disposição.
A operadora é parte da solução, não a adversária. A maior parte dos casos se resolve dentro dela, com o documento certo na mesa.
Quando o procedimento está fora do rol da ANS
Este caso merece explicação própria, porque a regra mudou e muita informação na internet está desatualizada.
O entendimento vigente é o de taxatividade mitigada: o rol da ANS é a referência de cobertura obrigatória, mas admite exceções — e essas exceções seguem cinco critérios cumulativos definidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, de 18 de setembro de 2025.
Cumulativos significa que todos precisam estar presentes. Não basta o médico pedir.
Na prática, o que se faz é demonstrar tecnicamente, com a documentação médica, que o caso atende a esses critérios. É um trabalho de laudo e evidência, feito junto com o médico assistente — não de insistência.
Um caso específico: terapias para TEA
Vale registrar porque gera muita dúvida e a regra é clara.
A cobertura de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista e transtornos globais do desenvolvimento é obrigatória e sem limite de número de sessões, conforme a RN ANS nº 539/2022, que alterou a RN 465/2021, e a RN ANS nº 541/2022. As normas também vedam que a operadora exija método específico — quem prescreve é o médico assistente.
Como reforço, o STJ fixou no Tema 1295, em acórdão publicado em 30 de março de 2026, que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA.
Se a negativa for de limitação de sessões nesse contexto, a norma da ANS é o argumento principal.
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O que ajuda e o que atrapalha
Ajuda: relatório médico detalhado, documentação organizada, protocolos anotados com data, clareza sobre qual procedimento exatamente foi pedido e com qual código.
Atrapalha: refazer o mesmo pedido sem mudar nada, discutir por telefone sem registrar protocolo, e deixar passar semanas antes de pedir a negativa por escrito.
Perguntas frequentes
O plano negou. Ele é obrigado a justificar? É. A RN ANS nº 623/2024 assegura ao beneficiário receber a negativa por escrito, com a justificativa e o dispositivo que a fundamenta.
Posso pedir para revisarem a decisão? Pode. O caminho é protocolar um pedido de reanálise na operadora, anexando a negativa por escrito e um relatório do médico assistente detalhando a indicação clínica.
O que mais faz uma reanálise dar certo? O relatório médico. Boa parte das negativas decorre de justificativa clínica insuficiente ou de enquadramento errado do procedimento — e o relatório resolve os dois.
Procedimento fora do rol da ANS tem cobertura? Pode ter. O entendimento vigente é de taxatividade mitigada, com cinco critérios cumulativos definidos pelo STF na ADI 7.265, de 18/09/2025. Todos precisam estar demonstrados, com base na documentação médica.
O plano pode limitar as sessões de terapia do meu filho com TEA? Não. A cobertura é obrigatória e sem limite de sessões, conforme as RN ANS nº 539/2022 e nº 541/2022, e a operadora não pode exigir método específico. O STJ reforçou o entendimento no Tema 1295.
Quanto tempo demora uma reanálise? Varia conforme a operadora e a complexidade do caso. Manter o protocolo anotado e acompanhar pela ouvidoria ou pela corretora é o que mantém o processo andando.
O documento certo vale mais que a insistência
Negativa de cobertura raramente se resolve com volume de ligação. Resolve-se com a justificativa por escrito na mão, um bom relatório médico e um pedido de reanálise bem montado.
Antes disso, vale conferir os prazos que a ANS obriga a operadora a cumprir — em muitos casos o problema não é negativa, é prazo estourado, e o caminho é outro.
As normas citadas — RN ANS nº 539/2022, nº 541/2022 e nº 623/2024, STF ADI 7.265 (18/09/2025) e STJ Tema 1295 (acórdão publicado em 30/03/2026) — estavam vigentes na data de publicação. A regulamentação pode ser alterada; confirme a norma vigente no site da ANS. Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui orientação médica: decisões sobre diagnóstico e tratamento cabem ao médico assistente. Somos uma corretora de seguros autorizada, não a operadora, e atuamos como intermediárias junto à operadora nas questões de cobertura.