Receber uma negativa do plano de saúde é uma das experiências mais frustrantes — e, muitas vezes, assustadoras — que um beneficiário pode viver. Você ou alguém que você ama está precisando de cuidado, o médico já indicou o caminho, e uma resposta negativa chega como uma barreira no momento em que você menos precisa dela. Se você está aqui por isso, saiba que entendemos o peso que esse momento carrega.
A primeira coisa importante de dizer é esta: uma negativa, na maioria das vezes, não é o fim da conversa. Ela pode acontecer por motivos muito mais simples do que parecem à primeira vista — documentação incompleta, uma justificativa clínica que não ficou explícita no pedido, ou um enquadramento regulatório que ainda precisa ser demonstrado. São situações que, com os passos certos, têm solução dentro da própria relação entre você e o seu plano.
Este guia foi escrito para ajudá-lo a entender por que as negativas acontecem e como percorrer, de forma organizada e colaborativa, o caminho que existe para revertê-las. A operadora não é sua adversária — e o objetivo deste passo a passo é exatamente construir a solução com ela, com o apoio do seu médico e, quando necessário, da sua corretora.
“A negativa raramente encerra a conversa — na maioria das vezes, é o começo de uma solução construída entre você, o seu médico, a operadora e a corretora.”
Por que o plano nega? Quase sempre há uma causa identificável — e solucionável
Antes de avançar para os passos práticos, vale entender a lógica por trás de uma negativa. Os planos de saúde seguem critérios regulatórios e contratuais para autorizar procedimentos. Quando uma solicitação não demonstra claramente que esses critérios foram atendidos, a tendência é a recusa — não necessariamente porque o procedimento não seria coberto, mas porque o pedido não deixou isso evidente.
Os motivos mais frequentes incluem:
- Documentação insuficiente: laudos incompletos, relatórios genéricos ou ausência de exames que sustentem a indicação clínica.
- Procedimento fora do Rol da ANS sem os critérios demonstrados: a cobertura pode ser obrigatória, mas exige comprovação específica (veja o Passo 2).
- Carência ou segmentação contratual: o plano contratado pode não incluir aquela segmentação (ex.: plano exclusivamente ambulatorial não cobre internação).
- Período de Cobertura Parcial Temporária (CPT): para doenças preexistentes declaradas, procedimentos de alta complexidade relacionados a ela podem estar suspensos por até 24 meses.
- Código ou descrição incorretos no pedido: um erro de digitação ou código TUSS errado pode gerar recusa automática.
Identificar a causa real é o primeiro trabalho — e é exatamente o que o Passo 1 permite fazer.
Passo 1: Peça a justificativa da negativa por escrito
Antes de qualquer outra ação, você precisa saber exatamente por que o plano negou. Sem isso, qualquer tentativa de reverter o quadro será no escuro.
A boa notícia é que esse é um direito seu. A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, estabelece que a operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito, com a justificativa e o dispositivo que a fundamenta. Você pode solicitar esse documento formalmente pelo canal de atendimento do seu plano — telefone, aplicativo, e-mail ou chat.
O que observar na justificativa recebida
- O plano alegou que o procedimento está fora do Rol da ANS?
- A recusa é por documentação incompleta?
- Há menção a carência, CPT ou segmentação do plano?
- O motivo é técnico (código incorreto, especialidade errada)?
Com a justificativa em mãos, o próximo passo fica muito mais claro. Guarde esse documento — ele orienta tudo o que vem a seguir.
Passo 2: Retome com o seu médico e construa o laudo completo
O médico assistente é o protagonista desta etapa. A decisão clínica — qual tratamento é indicado e por quê — é exclusivamente dele. O que você pode fazer é levá-lo a justificativa recebida e conversar sobre como a solicitação pode ser reforçada.
Um relatório médico bem construído faz toda a diferença. Ele deve deixar claro:
- O diagnóstico preciso, com CID;
- A indicação terapêutica e o motivo pelo qual aquele procedimento ou tratamento específico é necessário;
- Os tratamentos já tentados e seus resultados (quando aplicável);
- As referências científicas que sustentam a indicação, quando o procedimento não estiver no Rol.
Quando o procedimento está fora do Rol da ANS: os 5 critérios do STF
Se a negativa mencionar que o procedimento não consta no Rol da ANS, existe um caminho regulatório importante a conhecer. A Lei nº 14.454/2022 tornou o rol da ANS exemplificativo. Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 (por 7 votos a 4) e confirmou a constitucionalidade dessa lei, mas fixou o conceito de taxatividade mitigada: a cobertura de procedimento fora do rol é possível, desde que cinco critérios sejam atendidos de forma cumulativa.
| # | Critério | Como demonstrar no laudo |
|---|---|---|
| 1 | Prescrição por médico ou odontólogo assistente | Relatório médico assinado, com CRM/CRO |
| 2 | Ausência de negativa expressa da ANS para aquele procedimento | Verificar se o procedimento não foi vetado pela ANS — o médico pode confirmar |
| 3 | Inexistência de alternativa terapêutica no rol, ou inadequação/esgotamento das existentes | Descrever as alternativas tentadas e por que não foram suficientes |
| 4 | Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas | Incluir referências de diretrizes clínicas, publicações indexadas ou protocolos de sociedades médicas |
| 5 | Registro do medicamento ou produto na ANVISA (quando aplicável) | Informar o número de registro ANVISA no laudo |
Se todos os cinco critérios estiverem claramente demonstrados no pedido, a cobertura é obrigatória. Mas é o laudo médico que precisa evidenciar isso — e por isso a qualidade do relatório é tão decisiva.
Para saber mais sobre o que o plano é obrigado a cobrir de forma geral, consulte nosso guia completo sobre o que o plano de saúde é obrigado a cobrir.
Passo 3: Reapresente a solicitação com a documentação completa
Com o laudo atualizado e a documentação organizada, é hora de reapresentar o pedido à operadora. Faça isso pelo canal oficial do plano — aplicativo, central de autorizações ou pelo prestador de saúde — e certifique-se de que todos os documentos estejam anexados.
Checklist antes de reapresentar
- ✅ Justificativa da negativa anterior (para responder diretamente ao motivo alegado)
- ✅ Relatório médico atualizado, detalhado e assinado
- ✅ Exames e resultados que embasam a indicação
- ✅ CID correto e código TUSS do procedimento
- ✅ Referências científicas (quando o procedimento for fora do rol)
- ✅ Número de registro ANVISA (para medicamentos, quando aplicável)
Guarde o protocolo de cada solicitação. Ele é sua referência para acompanhar o andamento e, se necessário, acionar os passos seguintes.
Passo 4: Acione a ouvidoria da operadora
Se a reapresentação com documentação completa não resultar em aprovação, o próximo nível de escalonamento é a ouvidoria da própria operadora. Esse canal existe exatamente para casos em que a solicitação não avançou pelos caminhos convencionais.
A ouvidoria tem autonomia para revisar decisões tomadas pelas áreas operacionais. Ao acioná-la, mencione:
- O número do protocolo da solicitação original e da reapresentação;
- O motivo da negativa recebida por escrito;
- Os documentos que foram apresentados para demonstrar o atendimento aos critérios;
- Um resumo claro e objetivo do que está sendo solicitado.
Registre o número de protocolo da manifestação na ouvidoria e o prazo de resposta informado.
Passo 5: Conte com a corretora — nós fazemos a mediação junto ao plano
Se você chegou até aqui e ainda não obteve resolução, ou se preferir não percorrer esse caminho sozinho desde o início, a corretora está aqui para isso. Como parceira das operadoras, conhecemos os canais certos, as pessoas certas e a linguagem regulatória que acelera a solução.
Nosso papel é fazer a mediação junto ao plano de forma colaborativa: apresentamos o caso com a documentação adequada, acompanhamos o andamento e trabalhamos para destravar a solicitação dentro da relação estabelecida com a operadora.
Fale com um especialista da nossa equipe — sem compromisso, e com foco exclusivo em encontrar o melhor caminho para o seu caso.
Os motivos de negativa mais comuns e como resolver cada um
| Motivo da negativa | O que costuma acontecer | Como resolver de forma cooperativa |
|---|---|---|
| Procedimento fora do Rol da ANS | O pedido não demonstrou os 5 critérios do STF (ADI 7.265) | Refazer o laudo com os 5 critérios explícitos; reapresentar com referências científicas |
| Documentação incompleta | Laudo genérico, sem CID, sem justificativa clínica detalhada | Solicitar ao médico um relatório completo e reapresentar o pedido |
| Carência não cumprida | O plano foi contratado há pouco tempo e a cobertura ainda está no período de carência | Verificar se o caso se enquadra como urgência/emergência (atendimento imediato garantido pela RN ANS nº 566/2022); consultar a corretora |
| Cobertura Parcial Temporária (CPT) | O procedimento envolve doença preexistente declarada e está dentro dos 24 meses de CPT | Confirmar se o procedimento está de fato vinculado à condição preexistente; verificar se o prazo de CPT já expirou |
| Segmentação do plano não contempla o procedimento | Ex.: plano exclusivamente ambulatorial negando internação | Entender a segmentação contratada; avaliar com a corretora se há necessidade de adequação do plano |
| Erro técnico (código TUSS ou especialidade incorretos) | O pedido foi enviado com código errado pelo prestador | Solicitar ao médico ou ao hospital a correção e reenvio do pedido |
| Limite de sessões esgotado (para condições com cobertura ilimitada) | Ex.: terapias para pacientes com TEA — a operadora não pode limitar sessões | Apresentar a RN ANS nº 539/2022 e o Tema 1295 do STJ ao plano; contar com a corretora para mediação |
Para situações específicas como terapias para pessoas com autismo, confira nosso artigo detalhado sobre terapia ABA e autismo pelo plano. Se a negativa envolver medicamentos de alto custo, veja também o que diz a regulação em medicamentos de alto custo pelo plano.
O papel do relatório médico bem fundamentado
Se existe um elemento que mais frequentemente faz a diferença entre uma negativa mantida e uma negativa revertida, é a qualidade do relatório médico. Isso não é uma crítica aos médicos — é uma realidade operacional: as operadoras analisam documentação, e um relatório que não deixa claro o vínculo entre o diagnóstico, a indicação e os critérios regulatórios simplesmente não dá à operadora base suficiente para autorizar.
Um bom relatório médico para fins de autorização contém, no mínimo:
- Identificação completa do paciente e do médico (CRM, especialidade);
- Diagnóstico com CID atualizado;
- Descrição do quadro clínico e da evolução;
- Justificativa para a indicação do procedimento ou tratamento específico;
- Registro das alternativas já tentadas e seus resultados;
- Fundamentação em evidências científicas (especialmente para procedimentos fora do rol);
- Código TUSS do procedimento solicitado;
- Para medicamentos: nome comercial, princípio ativo, dosagem, posologia e número de registro ANVISA.
Converse abertamente com o seu médico sobre a importância desse nível de detalhe. A maioria dos médicos já está familiarizada com esses requisitos e pode complementar o relatório rapidamente quando orientado.
Perguntas Frequentes
O plano pode negar sem dar nenhuma explicação?
Não. A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, garante ao beneficiário o direito de receber a negativa por escrito, com a justificativa e o dispositivo regulatório ou contratual que a fundamenta. Se você recebeu uma negativa sem essa informação, solicite formalmente pelo canal de atendimento do plano.
Se o procedimento não está no Rol da ANS, o plano pode negar automaticamente?
Não necessariamente. A Lei nº 14.454/2022, confirmada pelo STF na ADI 7.265 em setembro de 2025, estabelece a taxatividade mitigada: procedimentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória desde que cinco critérios cumulativos sejam demonstrados — prescrição médica, ausência de veto expresso da ANS, inexistência de alternativa no rol, comprovação de eficácia por evidências científicas e registro na ANVISA. O laudo médico precisa demonstrar esses critérios claramente.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia para pacientes com autismo (TEA)?
Não. A RN ANS nº 539/2022 determina que a cobertura de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para beneficiários com TEA é obrigatória e sem limite de número de sessões. Esse entendimento foi reforçado pelo STJ no Tema 1295 (acórdão publicado em 30/03/2026), que consolidou ser abusiva qualquer limitação de sessões de terapia multidisciplinar prescrita para paciente com TEA. Se o plano estiver impondo esse limite, a documentação correta e a mediação pela corretora são os primeiros passos.
Quanto tempo o plano tem para responder à solicitação de autorização?
Os prazos máximos de atendimento são regulados pela RN ANS nº 566/2022 e pela RN ANS nº 595/2023. Para os casos mais comuns: consultas com especialidades têm prazo de 14 dias úteis; procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, 21 dias úteis; serviços de diagnóstico laboratorial, 3 dias úteis. Urgências e emergências devem ser atendidas imediatamente. Os prazos referem-se ao atendimento, e os prazos de resposta à autorização estão regulados pela RN 623/2024 — consulte a tabela oficial na ANS para o detalhamento completo.
Preciso de advogado para reverter uma negativa?
Na grande maioria dos casos, não. Os caminhos descritos neste artigo — pedir a justificativa por escrito, reapresentar com documentação completa, acionar a ouvidoria da operadora e contar com a mediação da corretora — resolvem a maior parte das negativas sem necessidade de qualquer outro recurso. A decisão de buscar orientação jurídica é sempre pessoal e legítima, mas não é o ponto de partida que recomendamos: a solução cooperativa costuma ser mais rápida e menos desgastante para todos.
A corretora pode realmente ajudar em casos de negativa?
Sim. A corretora tem relacionamento direto com as operadoras e conhece os canais e interlocutores adequados para cada situação. Nosso papel é fazer a mediação de forma colaborativa — apresentar o caso corretamente, acompanhar o andamento e trabalhar para que a solicitação seja analisada com a atenção que merece. Não prometemos aprovação, pois isso depende dos critérios regulatórios e da documentação clínica; mas podemos garantir que o pedido chegará ao lugar certo, da forma certa.
Se você está enfrentando uma negativa agora e quer entender suas opções, fale com um especialista da nossa equipe — estamos aqui para orientar.
Este conteúdo tem caráter informativo e foi produzido com base na regulamentação vigente da ANS. A indicação de qualquer tratamento é atribuição exclusiva do médico assistente. Nossa atuação é consultiva na escolha e no uso do plano de saúde, incluindo o acompanhamento das solicitações junto à operadora. Última atualização: julho de 2026.